«Вы находитесь в отделении неотложной помощи, у вас есть пациент, которого EMS привезла из дома престарелых… кто взволнован? Правильно, никто не И их привели для главной жалобы на изменение психического статуса. Так что они обеспокоены сепсисом. Это ваш начальный набор жизненно важных функций: фебрильные, тахикардические, гипотензивные. И вы смотрите на пациента, и вы смотрите на его Фоли, и похоже, что кто-то положил в него овсянку. Вы точно знаете, что вероятность того, что у них инфекция мочевыводящих путей, довольно высока. Поэтому следующий вопрос: вы делаете то, что обычно делаете, но добавляете стероиды? »

Восстание в EM 2019: стероиды при септическом шоке через Джорджа Уиллиса, доктор медицинских наук

Клинический вопрос

Мы склонны думать о сепсисе как о мешке такого рода, куда мы добавляем жидкости, вазопрессоры и антибиотики на ранних стадиях, чтобы улучшить результаты. Должны ли быть включены стероиды? Каковы доказательства того, что стероиды работают при септическом шоке?

Фон

• Минералокортикоиды увеличивают объем крови и помогают с тонусом сосудов. Оба эффекта, безусловно, будут полезны у пациентов с повышенной проницаемостью на сосудистом уровне.
• Кортикостероиды уменьшают провоспалительные цитокины, увеличивая при этом противовоспалительные цитокины. Эффекты, которые наверняка помогут при воспалении.
• Сепсис снижает активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA). Таким образом, считается, что относительная недостаточность надпочечников, особенно при тяжелом септическом шоке. Так что стероиды должны помочь, теоретически.

Данные: сильный

• Исследование 300 пациентов, проведенное Annane et. и др. в 2002 году сравнивали добавление гидрокортизона и флудрокортизона с плацебо. У пациентов, которые не отвечали на стимуляцию кортикотропином, гидрокортизон и флудрокортизон в течение 7 дней показали снижение смертности. ¹
• Исследовательская группа CORTICUS в 2008 году обнаружила, что, если вы набрасывались на пациентов на ранних стадиях приема стероидов, никаких преимуществ не было. Однако считалось, что эти пациенты не такие больные. Возможно, если бы мы давали стероиды пациентам с сепсисом, который был более тяжелым, мы могли бы предотвратить их переход в тяжелый септический шок. ²
• В HYPRESS RCT пациентам давали гидрокортизон до того, как они перенесли септический шок. Они не обнаружили какой-либо пользы от стероидов в предотвращении развития тяжелого септического шока у пациентов. ³
• В исследовании ADRENAL в 2018 году изучалось влияние гидрокортизона у 3658 пациентов. Они дали одной группе инфузию гидрокортизона 200 мг / день, а другой группе — плацебо. Они не обнаружили существенных различий между группами с точки зрения 90-дневной смертности. Однако при оценке результатов, ориентированных на пациента, они обнаружили: а) более быстрое разрешение шока и б) более короткую продолжительность начального эпизода искусственной вентиляции легких. ⁴

«Таким образом, результаты, ориентированные на пациента, против смертности, есть загадка, что мы делаем. На чем мы основываем наше лечение? Это исследование действительно показало, что давать стероиды не было никакого реального вреда, просто нет разницы в показателях смертности. В этом есть предостережение: в исследовании говорится, что вы должны давать 200 мг в день в виде инфузии, в отличие от типичных стероидов в дозе стресса, равных 100 мг каждые 8 ​​часов. Кто-то сказал, что, может быть, исследование ADRENAL — это еще не все ».

Войдите в исследование APROCCHSS. В этом исследовании рассматривались флудрокортизон, гидрокортизон и активированный белок С в сравнении с плацебо. Когда активированный белок С был снят с рынка из соображений безопасности, они продолжили исследование с двумя группами: одна получала гидрокортизон плюс флудрокортизон, а другая получала плацебо. Они изучили 1241 пациента и обнаружили, что 90-дневная смертность была значительно ниже в группе гидрокортизон плюс флудрокортизон. Кроме того, другие результаты также были положительными: больше дней без вазопрессоров и дней без органов. В этом исследовании число дней без вентиляторов было одинаковым в обеих группах. ⁵

«Но опять же есть предостережения:

• Добавление флудрокортизона. Не было никакого сравнения между гидрокортизоном и флудрокортизоном, это было только оба против плацебо.
• Использованные дозы флудрокортизона составляли 50 мкг, что является действительно низкой дозой

Хотя польза от смертности сомнительна, при рассмотрении результатов, ориентированных на пациента, существует потенциальная польза. Неоспорим тот факт, что мы хотим, чтобы у наших пациентов шок проходил быстрее, меньше дней на аппарате ИВЛ, меньше дней на прессах и меньше дней в отделении интенсивной терапии.

Вывод

«Я говорю: конечно, если у пациента есть риск надпочечниковой недостаточности из-за хронической стероидной терапии, это не проблема, сделайте это. Если пациенту требуется многократный прием прессоров, вы начинаете повышать уровень своего норэпинефрина и начинаете думать, может быть, мне следует добавить второй или третий прессор. Чтобы быстрее и без шока избавиться от них, я бы дал им стрессовую дозу стероидов. И я использую гидрокортизон, а не флудрокортизон ».